藝術治療在安寧照護的應用
Art therapy for terminal illness patient
作者: 藝術治療師許乃文 (引用文章請載明出處) 2021 OCT 1
過去的年代大家希望活得越久越好，近年則是越來越注重生命的品質，希望臨終者和家人生死兩相安。除了在醫院的安寧療護(安寧病房收費同一般病房) ，病人還可以身體健康好轉後，申請安寧居家療護(需負擔醫護人員的交通費用)。
正因為安寧療護提供末期病人不只是積極的照護和疼痛控制，也關注病人和家屬的心理社會狀態，因此團隊基本上會涵蓋醫療、社工及宗教等領域，近幾年台灣開始有藝術志工和專業藝術治療師有加入團隊。2021年台灣安寧照顧基金會的合約醫院已超越80家，其中有50家醫院已開設安寧病房。我們期待台灣未來會有越來越多的藝術治療師或是藝術照護志工加入安寧照護團隊，為病人和家屬提供更多的心理支持。
相對於歐美藝術治療在安寧照護的發展已臻成熟，國內則還在起步階段，因此將在此用問答方式做一簡單的介紹。
1. 如果病人完全沒有藝術背景，也可以嚐試藝術治療嗎?
當然可以！藝術是一種表達的工具，每個人都有表達的自由，就像我們可以說話表達，我們也可以畫畫表達，只不過是將表達方式由語言換成了色彩或線條。
其實這個問題在某種程度上也反映了在台灣過去教育體制下，人們怎麼看藝術創作這件事。在國中、小的美術課，五、六年級生的共同印象就是學校的老師給你一張白紙、一個題目，然後跟你說下課要交回去。對於一個不常畫畫的人，面對著一張空白畫紙，感覺上還蠻有壓力的不是嗎？這怎麼可能帶來治療效果呢？
請大家放心，藝術治療不是上美術課，藝術治療師的養成訓練中會學習各種引導方式，從全引導式、半開放式、到讓個案完全自己發揮。個案如果沒有藝術背景，藝術治療師可以陪伴個案從調色遊戲、圖案拚貼、接畫、甚至時下流行的著色畫開始。
我們要強調的是藝術治療並不一定要畫出一個符合美感作品或具象作品，甚至不一定要有作品的產出。藝術治療的目標在於透過個案在藝術創作過程中的感受、經驗、自我的領悟與表現，為帶來個案帶來轉化的可能。
2. 如何發掘病人有藝術治療的需要？如何評估？
安寧團隊的成員一旦得知病人對藝術感到興趣都可以轉介給藝術治療師。例如心理師和家人會談時可能得知病人年輕時喜歡畫畫，居家護理師也可能在家訪的時候發現病人平常在家會透過繪畫表達想法或抒發情感。此外也可以仿效歐美長期照護機構的機制。在一開始就請個管師確認個案的生命史，包含他有哪些興趣。做到各種非藥物治療的早期介入與支持。
此外國外有些藝術治療師也會穿著花俏的白袍，推著裝滿畫具的推車穿梭在各個病房主動詢問病人：「Hi！我是藝術治療師，今天想跟我一起畫畫或是塗鴉嗎？」
3. 目前台灣安寧病房有藝術治療師的固定編制或是健保給付嗎?
在台灣藝術治療並無健保給付，本人並不清楚是否已有醫院將藝術治療師的固定編制，即使在法國很多安寧照護單位的藝術治療設備和治療師的費用都還是由各家醫院支出。
法國目前藝術治療師一個45分鐘的療程收費大概是在新臺幣1700上下。有幾種聘請藝術治療師的方式: 1.個案自費。2.某些私人的健保有給付。3.醫院自己編列預算。 4.醫院募款。
此外還有兩種替代方式: 1.招募有藝術治療的志工加以教育訓練。 2.開放藝術治療科系的實習生在督導的監督下操作。
4. 藝術治療在安寧照護的應用，主要是不是用來探討病人的心理問題或是面對死亡的焦慮？
藝術治療師在安寧照護比較是扮演一個支持者的角色，配合病人的需要提供合適的媒材、輔具或是技巧引導，有時則是一個傾聽者讓病人不只透過繪畫也透過語言來抒發內心的種種感觸。下面我們可以透過藝術治療目前2大主流的特質來了解藝術治療如何為病人或家屬帶來幫助:
1. Art as therapy: 強調藝術活動本身的療癒能力。
造形藝術創作所產出的平面或立體作品是一個實體的存在，可以提升個案的自主感/存在感。此外Saundra Dalton-Smith醫師也指出人們需要在7方面感到快樂、有能力和充實感。其中藝術治療就可以幫助個案經驗創作和感官的美好感受。
[參考影片: https://ideas.ted.com/the-7-types-of-rest-that-every-person-needs/]
2. Art psychotherapy: 將藝術活動作為心理治療的工具。
透過藝術非語言表達的特性，幫助個案達成意念梳理和整合以及表達的過程。這個心理治療的重要階段，在某些狀況下，透過藝術治療比透過語言對話更容易進行。
舉例來說，Art as therapy 屬於較單純的藝術活動，可以幫助個案暫時從當下的壓力情境轉移注意力，甚至進入心流(Flow)狀態，在創作當下從充滿醫療和死亡焦慮的氛圍抽離，甚至暫時忘卻身體的不適。而Art psychotherapy可以幫助安寧的個案整理內心對家人的感謝或是歉意，讓難以言喻的想法透過藝術表達,甚至在作品產出後，個案可以透過介紹作品向家人闡述心中的想法。
總結: 一般來說Art as therapy取向的治療作品，可能會有較豐富的藝術技巧或美感的表現。而Art psychotherapy 取向的治療作品，可能更聚焦在呈現出個案心理圖像的呈現。理想狀態下，一個專業的藝術治療師應該能靈活應用這兩種取向來回應病人的需要。
5. 藝術治療師可以在病人靈性照護方面給予什麼幫助？
靈性關懷組織曾經推行「四道人生」，包含了道謝、道愛、道歉、道別。靈性關懷也涉及探討人生的終極意義。
什麼又是人生的終極意義？許禮安醫師曾指出其很大一部分是關係。與萬物、與人、與自己、與造物主的關係。賦予臨終者在這四方面「去愛、去給予、被需要」的能力。
以藝術治療來說，留下自己的作品或是手模，期待離世後這件作品可以為悲傷的子女帶來慰藉。也是臨終者在與人的關係上「去愛、去給予、被需要」的例子。在生命的終點透過作品讓彼此的關係能延續、穿越死亡的限制，這也是人類對生命終極意義的一種積極回應。
6. 要如何安排藝術治療的流程或主題呢？
通常藝術治療師會和病人就過往藝術經驗、主題和媒材偏好和是否有創作意願先做溝通，特別是要考慮安寧照護病人當天的體能狀態。
藝術治療的特色之一就是要將「自主權」還給個案，這點在安寧照護上特別重要。
一個生病的人被剝奪很多的權利，其中最直接的莫過於是自己決定怎麼過日子的權利。一個生病的人不能決定自己要吃什麼、不吃什麼、住哪裡，有時連洗頭洗澡都受到限制。相信有生病住過院或是最近因疫情被隔離過的人都可以感受到這種無力感。
藝術治療的任務之一就是要讓病人透過藝術活動去自己做決定、表現他自己。在藝術創作中他不需要迎合別人、他可以重新「淺嚐」拿回自己的自主權, 重新「經歷」當一個完整、完全的人的美好感受。
一個專業的藝術治療師也要有勇氣在醫療團隊和家屬期待的壓力下，去支持病人想畫什麼和什麼都不想畫的自由。當然我們相信在預先做好專業說明和充分溝通的前提下，可以有效避免這些因為不了解藝術治療專業考量所產生的壓力。
7. 如果醫療單位想透過網路、印刷品或是展覽的方式介紹病人作品，有什麼該注意的事項呢？
發表病人的藝術治療作品的基本原則就是[充分告知.尊重個案]、 [要簽意願書]。簽意願書要清楚載明發佈的形式、期間、使用化名/全名或是匿名。另外記得請家屬在意願書上簽見證人，特別是有些病人的心智和健康狀態並不適合簽屬任何文件。
8. 病人在醫院參與藝術創作的過程，如何避免干擾?
作為輔助性療法，藝術治療常會遇到在藝術創作的過程中被親友探訪、醫療、服藥、個人或環境清潔等事件打擾。下述為減少意外打擾的建議:
1.團隊的協調: 首先，以法國而言，專業的藝術治療師是醫療團隊的一部分，因此藝術治療師會定期參與醫療團隊會議，或是治療當天的會議。如果無法安排藝術治療師參與會議，就需要由患者的主責護理人員向藝術治療師告知患者當天狀態，包含特殊生理狀況、家人來訪、情緒、已排程的治療項目及預計占用時間。
其次，藝術治療師也可以跟主護先告知當天可能的治療流程，以免影響到其他醫療項目的進行。
最後，不要忘記有些狀況下藝術治療活動與醫療是可以同時進行的，目的通常是為了舒緩或是轉移患者接受醫療時的焦慮情緒。在治療並行的狀況下，醫療團隊與藝術治療師之間彼此互動的氛圍，對患者是否能放鬆投入創作，也會有直接的影響。
2.空間的規劃: 一個獨立安靜的空間有助於避免打擾，例如在藝術治療室可能就比在會談室更安靜，如果在獨立病房內可以在房門口掛上「藝術治療中，請勿打擾 (X點X分- X點X分)」。
如果是在多人同住的病房，也可以考慮採取團體治療的型態，由藝術治療邀請願意的同房患者一起加入，不一定要限定一對一的方式。
3. 定期回報醫療團隊藝術治療的狀態: 藝術治療師即時或是定期向醫療團隊回報患者藝術治療的狀態，有助於幫助團隊了解藝術治療對患者所產生的心理支持或其他正向改變。在此狀況下，醫療團隊也更能提供藝術治療師必要的支持，包含提供藝術治療師一個更完整的時間或空間，以減低藝術治療中患者被打擾的程度。
9. 在Covid疫情期間操作藝術治療的注意事項?
在疫情期間除了要考慮藝術治療媒材的選擇，還需考量整體的感染管控措施，避免成為病毒傳播媒介。要注意的是，不管是否在疫情期間，在醫療機構執行藝術治療活動都必須預先建立感染管控的相關規範。
僅提供下述幾點作為參考:
1. 針對藝術治療師予以線上和實體之感染管控教育。
2. 在疫情期間或是在高感染風險的病房實施藝術治療，盡量選擇接觸面可用酒精或是紫外線燈消毒之媒材，例如:彩色筆或色鉛筆，拼貼。 避免水彩、粉蠟筆、粉彩、黏土、吹畫…。
3. 媒材、畫具、畫具推車定期消毒並記錄。
4. 採用個別畫具和材料，避免交叉感染風險。
5. 疫情期間其他規範(防護衣物/清潔消毒/施打疫苗/篩檢)與一般醫護人員相同。
[參考資料]
下面是國外安寧療護單位藝術治療的介紹影片和書籍，提供給大家參考:
法國Dinard醫院安寧療護單位的藝術治療師介紹工作流程影片 (法文/2018)
Chateauneuf sur Charente. Unite de soins palliatifs
https://www.youtube.com/watch?v=wBnhXPiNN8Y
A terminal illness patient 末期患者自述其藝術治療經驗(英文/2021)
Josie, 72歲
https://www.youtube.com/watch?v=ZE2sQ6VTE80
[新書介紹] 2019年由全世界超過50位致力於安寧照護的藝術治療師聯合撰寫的照護手冊
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